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日前，平顶山市应急管理局公布该起事故调查报告，经调查认定澳门新莆京9767，平顶山高新技术产业开发区轻型厢式冷藏货车“6·15”较大窒息事故是一起因轻型厢式冷藏货车挂靠公司未落实企业主体责任，对挂靠车辆缺乏有效管理，车辆驾驶人违法违规使用厢式冷藏货车载人、人货混装运输，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府安全领导责任落实不到位而造成的较大生产安全责任事故。

调查报告显示，厢式冷藏车驾驶员安全意识、法律意识淡薄，违法让10名女工（8名在车厢内、2名在驾驶室内）搭乘装有包装牛肉的厢式冷藏车，牛肉包装箱内放有干冰，干冰升华成二氧化碳气体，迅速进入车厢狭小空间内（推算为3.32立方米），造成空气中二氧化碳浓度骤然提升，致使其氧气浓度（体积比）很快降低至可导致人体窒息死亡的极限浓度（4%-6%），8名女工在密闭车厢内滞留17分钟，造成缺氧窒息死亡。

20时57分许，顺丰平顶山分公司收派员刷码接单装车（其中向厢式冷藏车共装398箱货物）后便开三轮车离开浩之锐公司。21时09分许，10名女工工作结束，照常自行进入厢式冷藏车内准备搭车返回兰南高速平顶山站出站口西500米路口处。21时10分许，驾驶员任勇关上车厢后门后驾驶车辆出发。此时朱永昊在场，并对上述情况知情。

21时27分许，车辆到达兰南高速平顶山站出站口西500米路口处。坐在驾驶室的女工马红歌下车去车尾打开车厢门后，发现车厢内的8名女工嘴唇发紫、互相拥挤着、处于无意识昏迷状态，便立即喊驾驶员任勇下车救人，任勇看到此情况迅速拨打120救援电话，然后便和马红歌一起把昏迷人员抬出车厢，并按照120救援电话指导意见对昏迷人员进行现场心脏按压；同时，马红歌让张彩凤去附近诊所喊人救援。很快张彩凤喊来的附近诊所的一名医生也带着小氧气瓶参与抢救工作。

调查报告指出，涉事车辆挂靠在平顶山众邦汽车运输有限公司，该公司安全生产主体责任落实不到位。对涉事车辆备案驾驶员管理混乱，涉事车辆在公司的名义备案驾驶员与公司实际日常管理对象不相符；不掌握车辆日常实际使用人情况；未对涉事车辆实际车主朱永昊进行过有效的安全教育培训，该公司每月向朱永昊线上发送有关安全生产方面的学习内容让其自行学习，并且未对其进行线下考试或考核，安全教育培训工作流于形式，致使其安全意识淡薄、安全知识匮乏，多次违法使用厢式冷藏货车载人，并于2024年6月15日进行人货混装，导致事故发生。